Les prothèses de hanche non cimentées. 

J'ai recours depuis plusieurs années déjà à la prothèse de hanche non cimentée avec acétabulum impacté macroporeux puis HA et pivot fémoral anatomique HA.

Quelle serait  l'influence de la géométrie et de la nature des traitements de surface des prothèses sans ciment, en particulier sur la fréquence

  • de réintervention,
  • d'ostéolyse
  • et de fractures opératoires ?

Parmi les familles de composants  les plus représentées :

- cinq familles acétabulaires

  • vissant sans traitement
  • vissant hydroxyapatite
  • vissant corindoné
  • impacté macroporeux
  • impacté HA

- six familles de pivots fémoraux

  • droit macroporeux
  • droit HA
  • droit corindoné
  • anatomique HA
  • anatomique macroporeux
  • anatomique corindoné 

Selon une méta-analyse de la littérature orthopédique ne couvrant pas les années 2004-2011 (faute de recul), l'absence de traitement de surface pour les cupules vissantes conduirait à un taux de réintervention et d'ostéolyse plus élevé.

Pour les cupules vissantes ou impactées, l'ajout d'HA ne réduirait pas le taux de réintervention par rapport aux pièces corindonées ou macroporeuses.

Pour les pivots droits, l'ajout d'HA ne réduirait pas le taux de réintervention et s'accompagnerait même d'un taux d'ostéolyse plus élevé.

En termes d'ostéolyse et de réintervention, les pivots droits corindonés ou macroporeux seraient comparables.

Pour les pivots anatomiques, l'ajout d'HA réduirait la fréquence des réinterventions mais avec un recul plus court et sans réduire la fréquence des ostéolyses.

Les pivots corindonés donneraient des résultats comparables dans leur version droite ou anatomique.

À l'inverse, les pivots avec HA donneraient de meilleurs résultats dans leur forme anatomique.

La forme du pivot aurait moins d'influence que le traitement de surface sur les ostéolyses et les réinterventions, mais elle influençerait plus nettement le taux de fractures opératoires

  • 2,9 % pour les pivots droits
  • contre 4,6 % pour les versions anatomiques.

La littérature confirmerait bien en plusieurs bien ma propre expérience clinique (et vice-versa) :

  1. les implants sans traitement de surface seraient à abandonner ;
  2. l'ajout d'HA ne réduirait pas le taux de réintervention et s'accompagnerait d'une augmentation de la fréquence des ostéolyses ;
  3. il n'y aurait pas d'avantage net entre les cupules vissantes ou impactées sous réserve d'un traitement de surface de qualité ;
  4. entre les pivots droits et anatomiques, il n'y aurait pas de différence sauf pour le taux de fracture intra-opératoire qui serait plus faible avec les pivots droits 

La fixation des prothèses de hanche sans ciment nécessite une stabilité primaire, mécanique, et une stabilité secondaire assurée par la repousse osseuse au contact de l'implant.

Cette fixation est sous la dépendance de la forme de l'implant, du matériau qui le compose et de son état de surface.

Différents types de traitement de surface sont utilisables :

  • poreux (par microbillage, par fibres métalliques en maille ou par plasma spray de titane),
  • rugueux par sablage ou corindonage (grit-blasted titanium),
  • et bioactifs par projection de céramique phosphocalcique, le plus souvent hydroxyapatite (HA).

Outre les études expérimentales et les analyses d'explants, je prends en compte, dans ma propre pratique, plusieurs critères cliniques et radiographiques pour évaluer ces revêtements :

  • les douleurs de cuisse,
  • l'enfoncement,
  • les liserés,
  • le remodelage osseux et les phénomènes de stress shielding,
  • le taux d'ostéolyse
  • et les courbes de survie des implants.

Pour les cupules acétabulaires, sous réserve d'une fixation primaire satisfaisante, les revêtements poreux ou rugueux permettent une ostéo-intégration suffisante pour assurer la stabilité secondaire, bien que la réhabitation osseuse soit souvent incomplète (en moyenne 20 %).

L'adjonction d'HA me semble améliorer ce taux et diminuer les phénomènes d'ostéolyse.

Au niveau fémoral interviennent

  • le type de revêtement
  • mais aussi son extension sur la tige et la flexibilité de celle-ci.

Le revêtement doit être circonférentiel pour éviter la migration de particules d'usure.

Les revêtements poreux font l'objet d'une réhabitation incomplète (en moyenne 30 %) qui expose aux douleurs de cuisse, à l'enfoncement, à l'existence de liserés et d'ostéolyses proximales et surtout distales.

Étendus à toute la tige, ils peuvent favoriser le stress shielding et rendent la tige inextractible par traction axiale.

Ma génération a le souvenir cuisant (pertes sanguines majeures) de  la monstrueuse galère de l'extraction de telles prothèses type Judet ou Lord à la fin des années 70 et dans la décennie 80.  

Ces inconvénients seraient réduits par les revêtements poreux par plasma spray de titane et les revêtements rugueux qui permettent une amélioration des taux de survie, mais avec parfois une repousse osseuse partielle et la persistance de douleurs de cuisse et de liserés.

Les revêtements bioactifs avec HA, par une repousse osseuse optimisée,

  • réduiraentles douleurs, les taux d'enfoncement, de liserés et d'ostéolyse distale,
  • à condition d'être appliqués de façon circonférentielle, soit proximale, soit totale, sur une tige de dessin validé et de surface métallique poreuse ou rugueuse.

C'est bien ce que confirme notre propre expérience depuis bien des années déjà.